Kwestionariusz

Kwestionariusz służy wyłącznie do przekazywania informacji na temat osób represjonowanych,
jeżeli chcesz złożyć zapytanie kliknij tutaj

dotyczy: zamordowanych, zabitych, poległych, represjonowanych, zaginionych

Dane osobowe

Nazwisko

Inna pisownia nazwiska

Inne używane nazwisko

Nazwisko panieńskie

Imię ojca

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Data śmierci

Ostatnie miejsce zamieszkania przed wojną

Ostatnie miejsce pracy przed wojną

Ostatni stopień wojskowy przed wojną

Imię

Drugie Imię

Pseudonim

Nazwisko panieńskie matki

Imię matki

Płeć

kobietamężczyznabrak danych

Narodowość

Obywatelstwo przed 1939

Wyznanie

Wykształcenie w momencie represji

podstawowe średnie wyższe brak danych

Zawód

Przynależność do organizacji politycznych, zawodowych itp. (przed wojną)

Działalność społeczna (przed wojną)

Dane dotyczące represji

Wprowadzane dane dotyczą:

żołnierzyjeńców wojennych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce wzięcia do niewoli

Data wzięcia
do niewoli
‍

Okoliczności wzięcia do niewoli

Miejsce osadzenia

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Miejsce zwolnienia

Data zwolnienia
‍

Dodatkowe informacje

Przeniesiony na status robotnika cywilnegoTakNiebrak danych

uczestników konspiracji, partyzantki

zginął zaginął przeżył brak danych

Nazwa organizacji

Stopień, przydział, funkcja

Uwaga: w przypadku aresztowania / uwięzienia prosimy o wypełnienie części kwestionariusza dotyczącej więźniów

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci

Okoliczności śmierci

Dodatkowe informacje

więźniów obozów, gett, więzień, aresztówskazanych przez niemieckie sądy

Miejsce procesu

Data procesu
‍

Sądzony pod zarzutem

Wyrok

Wykonano wyrok skazujący na śmierć TakNiebrak danych

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci

Dodatkowe informacje

ofiar egzekucji / pacyfikacji

egzekucjapacyfikacjabrak danych

Miejsce zdarzenia

Sprawca / sprawcy

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Okoliczności śmierci

Miejsce pochówku

Dodatkowe informacje

cywilnych ofiar wojny i okupacji

śmierć w wyniku działań wojennychrozstrzelaniofiara mordu dokonanego nie przez władze okupacyjnePolacy, obywatele innych państw - zamordowani / represjonowani (także przed 1 IX 1939)osoby zmuszone do ukrywania siębrak danych

Sprawca / sprawcy

Miejsce śmierci

Data
śmierci
‍

Okoliczności śmierci

Powody ukrywania się

Dodatkowe informacje

przesiedlonych / wysiedlonych

zginął zaginął przeżył brak danych

Skąd

Data
wysiedlenia

‍

Dokąd

Data
końcowa

‍

Dodatkowe informacje

kolejne miejsce wysiedlenia

zginął zaginął przeżył brak danych

Skąd

Data
wysiedlenia

‍

Dokąd

Data
końcowa

‍

Dodatkowe informacje

robotników przymusowych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce pracy

Data
rozpoczęcia
‍

Pracodawca / rodzaj pracy

Data
zakończenia
‍

Miejsce uwolnienia

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci

Okoliczności śmierci

Miejsce pochówku

Dodatkowe informacje

kolejne miejsce robót przymusowych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce pracy

Data
rozpoczęcia
‍

Pracodawca / rodzaj pracy

Data
zakończenia
‍

Miejsce uwolnienia

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci

Okoliczności śmierci

Miejsce pochówku

Dodatkowe informacje

nieletnich ofiar wojny i okupacji (do 18 roku życia)

zginął zaginął przeżył brak danych

pozbawienie opieki rodzicielskiejgermanizacja / Lebensborndziecko urodzone w trakcie trwania represji rodzicówdziecko deportowane z rodzicami (niepracujące)brak danych

Data
początku
‍

Miejsce

Data
końcowa

‍

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Miejsce pochówku

Dodatkowe informacje

ofiar Holocaustu

zginął zaginął przeżył brak danych

Data
początku
‍

Miejsce

Data
końcowa

‍

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Dodatkowe informacje

inne (deportowane lub zmarłe na terenie III Rzeszy)

Deportowany do III RzeszyZmarły na terenie III Rzeszybrak danych

Deportowany z

Data
wywiezienia
‍

Data końcowa

‍

Potwierdzone miejsce pobytu

Data powrotu
‍

Miejsce powrotu

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci

Miejsce pochówku

Dodatkowe informacje

DODATKOWE INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Dane zgłaszającego

Nazwisko*Imię*Adres**Telefon**email**Kim jest / była dla mnie osoba zgłaszanaPosiadane dokumenty, zdjęcia (dotyczące osoby zgłaszanej)Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Pola z gwiazdką muszą być wypełnione.
Przynajmniej jedno pole oznaczone dwiema gwiazdkami musi być poprawnie wypełnione.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest konieczna.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w okresie realizacji programu jest Prezes Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Janusza Kurtyki 1, 02-676 Warszawa.
Pełna treść klauzuli informacyjnej jest opublikowana na stronie https://straty.pl/rodo
‍

Kwestionariusz służy wyłącznie do przekazywania informacji na temat osób represjonowanych,jeżeli chcesz złożyć zapytanie kliknij tutaj

Dane osobowe

Dane dotyczące represji

Dane zgłaszającego

Kwestionariusz służy wyłącznie do przekazywania informacji na temat osób represjonowanych,
jeżeli chcesz złożyć zapytanie kliknij tutaj