Kwestionariusz

dotyczy: zamordowanych, zabitych, poległych, represjonowanych, zaginionych

Dane osobowe

Nazwisko Inna pisownia nazwiska Inne używane nazwisko Nazwisko panieńskie Imię ojca

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Data śmierci

Ostatnie miejsce zamieszkania przed wojną

Ostatnie miejsce pracy przed wojną Ostatni stopień wojskowy przed wojną

Imię Drugie Imię Pseudonim Nazwisko panieńskie matki Imię matki Płeć

kobieta mężczyzna brak danych

Narodowość Obywatelstwo przed 1939 Wyznanie Wykształcenie w momencie represji

podstawowe średnie wyższe brak danych

Zawód Przynależność do organizacji politycznych, zawodowych itp. (przed wojną) Działalność społeczna (przed wojną)

Dane dotyczące represji

Wprowadzane dane dotyczą:

żołnierzy jeńców wojennych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce wzięcia do niewoli

Data wzięcia
do niewoli
‍

Okoliczności wzięcia do niewoli Miejsce osadzenia Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Miejsce zwolnienia

Data zwolnienia
‍

Dodatkowe informacje

Przeniesiony na status robotnika cywilnego Tak Nie brak danych

uczestników konspiracji, partyzantki

zginął zaginął przeżył brak danych

Nazwa organizacji Stopień, przydział, funkcja

Uwaga: w przypadku aresztowania / uwięzienia prosimy o wypełnienie części kwestionariusza dotyczącej więźniów

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci Okoliczności śmierci Dodatkowe informacje

więźniów obozów, gett, więzień, aresztów skazanych przez niemieckie sądy

Miejsce procesu

Data procesu
‍

Sądzony pod zarzutem Wyrok

Wykonano wyrok skazujący na śmierć Tak Nie brak danych

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci Dodatkowe informacje

ofiar egzekucji / pacyfikacji

egzekucja pacyfikacja brak danych

Miejsce zdarzenia Sprawca / sprawcy Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Okoliczności śmierci Dodatkowe informacje

cywilnych ofiar wojny i okupacji

śmierć w wyniku działań wojennych rozstrzelani ofiara mordu dokonanego nie przez władze okupacyjne Polacy, obywatele innych państw - zamordowani / represjonowani (także przed 1 IX 1939) osoby zmuszone do ukrywania się brak danych

Sprawca / sprawcy Miejsce śmierci

Data
śmierci
‍

Okoliczności śmierci Powody ukrywania się Dodatkowe informacje

przesiedlonych / wysiedlonych

zginął zaginął przeżył brak danych

Skąd

Data
wysiedlenia

‍

Dokąd

Data
końcowa

‍

Dodatkowe informacje kolejne miejsce wysiedlenia

zginął zaginął przeżył brak danych

Skąd

Data
wysiedlenia

‍

Dokąd

Data
końcowa

‍

Dodatkowe informacje

robotników przymusowych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce pracy

Data
rozpoczęcia
‍

Pracodawca / rodzaj pracy

Data
zakończenia
‍

Miejsce uwolnienia

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci Okoliczności śmierci Miejsce pochówku Dodatkowe informacje kolejne miejsce robót przymusowych

zginął zaginął przeżył brak danych

Miejsce pracy

Data
rozpoczęcia
‍

Pracodawca / rodzaj pracy

Data
zakończenia
‍

Miejsce uwolnienia

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci Okoliczności śmierci Miejsce pochówku Dodatkowe informacje

nieletnich ofiar wojny i okupacji (do 18 roku życia)

zginął zaginął przeżył brak danych

pozbawienie opieki rodzicielskiej germanizacja / Lebensborn dziecko urodzone w trakcie trwania represji rodziców dziecko deportowane z rodzicami (niepracujące) brak danych

Data
początku
‍

Miejsce

Data
końcowa

‍

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Miejsce pochówku Dodatkowe informacje

ofiar Holocaustu

zginął zaginął przeżył brak danych

Data
początku
‍

Miejsce

Data
końcowa

‍

Miejsce śmierci

Data śmierci
‍

Dodatkowe informacje

inne (deportowane lub zmarłe na terenie III Rzeszy)

Deportowany do III Rzeszy Zmarły na terenie III Rzeszy brak danych

Deportowany z

Data
wywiezienia
‍

Data końcowa

‍

Potwierdzone miejsce pobytu

Data powrotu
‍

Miejsce powrotu

Data śmierci
‍

Miejsce śmierci Miejsce pochówku Dodatkowe informacje

DODATKOWE INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Dane zgłaszającego

Nazwisko* Imię*Adres** Telefon** email** Kim jest / była dla mnie osoba zgłaszana Posiadane dokumenty, zdjęcia (dotyczące osoby zgłaszanej) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Pola z gwiazdką muszą być wypełnione.
Przynajmniej jedno pole oznaczone dwiema gwiazdkami musi być poprawnie wypełnione.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest konieczna.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych w okresie realizacji programu jest Prezes Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Janusza Kurtyki 1, 02-676 Warszawa.
Pełna treść klauzuli informacyjnej jest opublikowana na stronie https://straty.pl/rodo
‍